保險公司：治療未達標準天數(shù)不理賠 醫(yī)生：病情嚴重隨時都可能死亡

　　4年前，26歲的張女士從未想過自己辦的一份保險有一天竟給她帶來救命的希望。4年后，她也沒有料到，為了這根救命稻草她前后花了1年多時間，而現(xiàn)在還需要再等近150天才能獲得理賠。但她不確定自己是否能活到那一天。保險公司則稱，他們只是在按照規(guī)定辦事。

　　前天，在她租住的小臥室里，她躺在床上接受了記者的采訪。記者看到，她說話有氣無力。在聊天中，她時而對生命期待，時而又萬分絕望，認為自己熬不了多久，因為就連刷牙這樣簡單的事都無法獨立完成。

　　患者 疾病降臨保險成救命稻草

　　從2009年下半年起，張女士總覺得身體無力，起初她沒有多在意，以為只是工作勞累所致。2010年1月她突然暈倒被送往云大醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，初步診斷為肺動脈高壓，屬慢性罕見疾病，醫(yī)生建議她盡快入院治療。飛來的疾病，對于年僅30歲的她無疑是一個晴天霹靂，絕境中她突然想起自己曾在2007年辦過一份保險，“當時辦保險的人對我說，以后萬一我生病住院了，就可以申請理賠。”對打工的她來說，這無疑看到了生命的曙光。她趕緊電話聯(lián)系了保險公司，但她失望了。“當時我還以為他們會到醫(yī)院來調(diào)查，結(jié)果也沒有。”

　　一周后，張女士出院回到家找出從買了之后就一直沒有看過的保險合同，“我看到，在重大疾病一欄里專門有我這個病，就趕緊提交了理賠申請。”不過很快就接到了保險公司的拒賠通知，理由是未達到條款約定的重大疾病標準。張女士說，是因為自己的心功能狀態(tài)沒有達到條約規(guī)定的標準，但是她的肺動脈平均壓則遠超條約規(guī)定的標準。今年6月24日，心功能狀態(tài)達到標準的張女士再次提交了理賠申請，“但是一直沒回復，我打電話過去，他們說按照規(guī)定還要再等180天，我還沒到這個時間，所以還不可以理賠。”

　　在張女士出具的《中國平安人壽保險股份有限公司人身保險合同》中，記者看到在可領(lǐng)取重大疾病保險金的病種中，就有“嚴重原發(fā)性肺動脈高壓”這種疾病，條約中對該項疾病的解釋是：指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級四級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg（毫米水銀柱）。在后面兩頁，又對條款中的“永久不可逆性”作出了解釋：指自疾病確診或者意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

　　“對健康的人來說，這個保險沒什么大不了的，但對我來說，它就是我的救命稻草。現(xiàn)在，我真不知道我還能不能活到規(guī)定的180天，如果死了，要這個保險又有什么用？”

　　保險公司 “180天”按疾病特性合理制定

　　為了解情況，記者撥通了中國平安保險云南分公司的電話。工作人員黃先生在電話中告訴記者，保險合同中，對重大疾病有詳細的條款約定，張女士得的疾病的確在理賠范圍內(nèi)，但該病也有專門的解釋。張女士第一次提出理賠申請遭拒是因為張女士病情并沒有達到合同條款中規(guī)定的指標。張女士第二次提出理賠申請后，他們也兩次主動聯(lián)系過她，“她提供的醫(yī)院證明和材料不滿足條款中180天的規(guī)定。”

　　對于張女士提出的關(guān)于認定180天的疑惑，黃先生解釋保險公司是以滿足“嚴重原發(fā)性肺動脈高壓”疾病的前提下，再計算時間來認定180天的，也就是先符合該疾病的各項條件，然后積極治療180天，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復，保險公司就要理賠。針對張女士的擔憂，黃先生表示，“公司對‘180天’的認定是根據(jù)肺動脈高壓屬于慢性疾病的特性而合理制定的，條款寫得很清楚，這個病如果的確達到四級，經(jīng)過積極治療，不能好轉(zhuǎn)就達到標準了，就像高血壓也需要一個觀察期來認定一樣。這個險種條款中永久是依據(jù)保險慣例，也就是這種情況達到180天就達到了永久的標準。”

　　黃先生也表示，理賠部門希望張女士把詳盡的資料給他們，以便盡快幫助她。

　　醫(yī)生 患者病情嚴重隨時可能死亡

　　隨后記者聯(lián)系了張女士在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院呼吸內(nèi)科的主治醫(yī)生樊滿齊副主任，樊滿齊說，張女士所患的特發(fā)性肺動脈高壓是極其罕見的病種，張女士是他遇到過的第二例該病患者，“大概1萬人中有一兩個，目前對這種病還沒有什么特效的藥物治療，只能是延緩。”

　　樊滿齊說，目前張女士病情十分嚴重，“她現(xiàn)在隨時都可能死亡，6月份在醫(yī)院上廁所的時候，有一次就暈過去了，幸好發(fā)現(xiàn)及時。由于我們醫(yī)院缺少新藥，就建議她去北京治療。”

　　保險公司的約定是否合理？樊滿齊說他對保險條例并不了解，但是從醫(yī)學角度來看，條例中“心功能狀態(tài)”是非常主觀的判斷，“這主要是從患者主訴、醫(yī)生判斷來定性的，相對其他標準來說，沒有那么客觀。”他對條例中規(guī)定的180天也表示質(zhì)疑，“從醫(yī)學角度來講，我們沒有180天的規(guī)定，因為患了這種病，是永久不會好的，只會越來越嚴重，醫(yī)生無法確定患者在這180天內(nèi)是生是死。”

　　律師 苛刻條款和救治生命背道而馳

　　“對患者來說，保險公司的賠償可以讓她和死亡賽跑，而理賠條款明顯超出了常識，就是幾年前的保死不保生，保死不保病。”昨天，記者采訪了曾訴中國人壽昆明分公司“無理由”拒賠10萬元重大疾病險案（該案在2005年入選新浪網(wǎng)中國保險業(yè)十大案件），并直接推動了2006年中國重疾險政策法規(guī)和條款的重大改革的張宏雷律師。

　　張宏雷認為，重大疾病險的最大意義在于及時搶救生命。他認為，保險公司約定的條例太過苛刻。目前，張女士的病情已經(jīng)達到醫(yī)學標準非常嚴重的條件了，“出于人道主義、保險原則、醫(yī)學病種情況，保險公司應該履行合同義務和社會責任了，而保險公司苛刻的條款不應該和醫(yī)療救治背道而馳。”

　　他說，去年張女士就曾找過他了解理賠，“我當時看到了合同條款，她的病情的確還沒達到條款要求，所以勸她放棄理賠。”今年6月份，張女士再次拿著診斷書找到了張宏雷，“我目睹著她的生命一點點在消逝，今年我看到她幾乎不能動了，生命隨時處于危險狀態(tài)，而且除了180天外，其他指標都已經(jīng)達到了。如果說去年拒絕理賠還有點合理性，那么現(xiàn)在還拒絕就喪失了保險公司的社會責任。” 張宏雷最后說。（連惠玲 段彬燕）